本案系一起因保险公司以投保前未如实告知高血压、糖尿病等既往病史为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解双方达成调解协议。2024年8月，刘某作为投保人为其父亲向某健康保险股份有限公司重庆分公司投保百万医疗险，保险期间1年，一次性缴费5,146元，免赔额1万元。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

事件经过

百万医疗险中，保险公司以投保前未如实告知高血压、糖尿病等既往病史为由拒赔的，若未告知事项与本次住院治疗的疾病之间无因果关系，法院通常认定保险公司应赔付。

本案系一起因保险公司以投保前未如实告知高血压、糖尿病等既往病史为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解双方达成调解协议。2024年8月，刘某作为投保人为其父亲向某健康保险股份有限公司重庆分公司投保百万医疗险，保险期间1年，一次性缴费5,146元，免赔额1万元。2024年10月，被保险人在重庆高新区第一人民医院及重庆医科大学附属大学城医院住院治疗，出院诊断为上消化道出血、胃底静脉曲张伴出血、门静脉高压、重度贫血、慢性非萎缩性胃炎、脾大等。出院后，保险公司以未如实告知既往病史为由拒赔并解除合同。

争议焦点

保险公司主张，调查发现被保险人有高血压病史且既往心脏彩超提示左房增大，违反健康告知。后被保险人投保前已患有糖尿病、右侧锁骨下动脉起始段及双侧颈动脉窦部粥样斑块（软斑），未在投保时告知保险公司，严重影响承保决定，依据《保险法》约定予以拒付解约并不退还保费。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师解读

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于既往病史的认定和因果关系。

2021年12月的门诊记录中糖尿病打了问号，说明当时并未确诊糖尿病。医生开具的匹伐他汀钙分散片用于治疗高胆固醇血症和心血管疾病预防，养心氏片用于治疗心血管疾病，两种药物均无治疗糖尿病的功效。2022年5月虽然确诊了糖尿病，但当时并未发现动脉粥样斑块，说明该症状已经痊愈。不存在持续性的未如实告知。

被保险人本次出险疾病为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，属于消化系统急症；糖尿病、动脉斑块属于代谢性疾病，与消化道出血之间无直接医学关联。保险公司未能证明未告知的既往病史与本次保险事故之间存在因果关系，依法不能以此为由解除合同并拒赔。

根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案中，未告知事项与出险疾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能据此免除赔付责任。

法院裁判

经重庆市沙坪坝区人民法院审理，本案的核心争议在于既往病史的认定和因果关系。

重庆市沙坪坝区人民法院经审理认为，第一，2021年12月的门诊记录中糖尿病打了问号，说明当时并未确诊糖尿病。医生开具的匹伐他汀钙分散片用于治疗高胆固醇血症和心血管疾病预防，养心氏片用于治疗心血管疾病，两种药物均无治疗糖尿病的功效。2022年5月虽然确诊了糖尿病，但当时并未发现动脉粥样斑块，说明该症状已经痊愈。不存在持续性的未如实告知。

第二，被保险人本次出险疾病为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，属于消化系统急症；糖尿病、动脉斑块属于代谢性疾病，与消化道出血之间无直接医学关联。保险公司未能证明未告知的既往病史与本次保险事故之间存在因果关系，依法不能以此为由解除合同并拒赔。

第三，根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案中，未告知事项与出险疾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能据此免除赔付责任。

法院依据《保险法》第十六条第二款规定、《保险法》第十六条规定、《保险法》约定予以拒付解约并不退还保费等法律规定作出上述裁判。

法理分析

厘鼎律师事务所何帆律师补充道，医疗保险合同解除权受法定期限约束，超过三十日不行使即归于消灭，保险公司不得无限期行使解除权。

该案涉及以下关键法律问题：

投保前有高血压糖尿病未告知，住院后能理赔吗？

取决于未告知事项与住院治疗的疾病之间是否存在因果关系。如果未告知的高血压、糖尿病与本次住院的疾病（如消化道出血）分属不同系统、不同病因，不存在医学上的直接因果关系，保险公司不能仅以“未如实告知”为由全盘拒赔。根据《保险法》第十六条，保险人免除责任需要满足“对保险事故的发生有严重影响”的条件。

门诊记录中“糖尿病？”算确诊吗？

不算。门诊记录中“糖尿病？”中的问号表明医生当时尚未确诊，仅作为初步怀疑。正式的疾病诊断需要有明确的诊断结论和相应的检查指标支持。在未被医院正式确诊的情况下，投保人在健康告知中勾选“否”不构成故意或重大过失未如实告知。

保险公司解约不退保费合法吗？

取决于解约理由是否成立。如果未告知事项与保险事故之间无因果关系，保险公司的解约行为缺乏法律依据。根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。如果未告知事项与事故无因果关系，保险公司应当承担赔付责任。

特别提示

何帆律师提醒，医疗保险纠纷中，保险公司需举证证明免责条款已尽到提示说明义务，否则不产生效力。

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

责编：赵静雯

来源：芷江融媒体中心